ENFERMEDAD CELIACA
World Gastroenterology Organisation (WGO)

Puntos clave a recordar:
• La prevalencia de la enfermedad celíaca en una población de adultos sanos varía groseramente entre 1 en 100 y 1 en 300 en la mayoría de las regiones del mundo.
• Muchos pacientes con enfermedad celíaca tienen síntomas mínimos, o se presentan atípicamente.
• Para realizar el diagnóstico de la enfermedad celíaca, el paciente debería presentar:
o Alteraciones histopatológicas características en una biopsia intestinal; y
o Mejoría clínica en respuesta a una dieta libre de gluten
• Las pruebas serológicas resultan de importancia para:
o La confirmación de la enfermedad celíaca
o El screening de individuos en riesgo y no en riesgo
o La identificación de pacientes en quienes se pueda justificar una biopsia
o El estudio de los pacientes con un mayor riesgo de presentar la enfermedad
• Los pacientes con enfermedad celíaca no deberían ingerir trigo, centeno o cebada.
• Los pacientes habitualmente necesitan seguir una dieta libre de gluten estricta de por vida
• Los pacientes con enfermedad celíaca activa (manifiesta clínicamente) tienen un mayor riesgo de muerte que la población general. Sin embargo, esta mayor tasa de muerte se normaliza después de tres a cinco años de mantener una dieta estrictamente libre de gluten.
• En los adultos, la enfermedad celíaca (EC) es diagnosticada en promedio > 10 años después de que el paciente presenta sus primeros síntomas.
• No es verdad que estén afectados sólo los caucásicos.
• Se puede ingerir avena pero debe ser pura; un pequeño subgrupo (menor al 5%) de los pacientes con enfermedad celíaca no debería ingerir avena.
• Las dietas en base a maíz y arroz también son aceptables.
• Los parientes de primer grado y en menor porcentaje, los de segundo grado tienen un riesgo aumentado de presentar EC.

PREVALENCIA
Un estudio clave realizado por Fasano y col en 2003 halló que la prevalencia de la EC era como sigue:
Parientes de primer grado - en riesgo 1 : 10
Parientes de segundo grado - en riesgo 1 : 39
Pacientes sintomáticos - en riesgo 1 : 56
Grupos no en riesgo 1 : 133

PATOGENIA Y PEDISPOSICION GENETICA
Se piensa que la EC - también denominada en la literatura esprue celíaco, enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical - es provocada por la activación de la respuesta inmune tanto de la mediada por células (células T) como la humoral (células B) ante la exposición a los glútenes (prolaminas y gluteninas) del trigo, cebada, centeno y rara vez avena, en personas genéticamente susceptibles. Lo que sugiere la susceptibilidad genética es la alta concordancia de hasta 70% que se encuentra entre gemelos monocigotos, además de una asociación con ciertos tipos de antígenos leucocitarios tipo II (HLA). Hasta 95% de los pacientes con EC presentan HLA-DQ2, mientras que la mayoría del resto de los pacientes presentan HLA DQ8.
La expresión de estas moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 es necesaria pero no suficiente para que se desarrolle la enfermedad.
Los resultados de los estudios en hermanos (el riesgo de recidiva entre hermanos para enfermedad celíaca es 10 %) y gemelares idénticos sugiere que los genes de HLA son esenciales pero que no son los únicos genes necesarios para que la enfermedad se manifieste. Se estima que los genes de HLA aportan hasta alrededor de un tercio de la variancia genética de la enfermedad.
Riesgo de predisposición genética (no confirmado)
Población general 1%
DQ2 o DQ8+ individual 2-3%
Parientes de primer grado, HLA desconocido 10-15%
Parientes de primer grado, DQ2 o DQ8+ 20-30%
La presencia de autoanticuerpos contra el elemento del tejido conectivo que rodea al músculo liso, conocido como endomisio, es altamente específico para la EC. Actualmente se sabe que el blanco de prominente en la patogenia de la EC al producir la deamidación de la gliadina, resultando en una mayor respuesta proliferativa de las células T de la gliadina, lo que contribuye a la inflamación de la mucosa y a una mayor activación de las células B en pacientes con HLA, DQ2 o DQ8.

TRASTORNOS AUTOINMUNES
Sigue sin quedar claro si la EC es un trastorno inflamatorio con reacciones autoinmunes secundarias o si es una enfermedad primariamente autoinmune inducida por un factor exógeno conocido. La frecuencia de los trastornos autoinmunes es 10 veces mayor en los pacientes adultos con enfermedad celíaca que en la población general.
Dichos trastornos incluyen:
Diabetes insulinodependiente tipo 1
Enfermedad tiroidea
Síndrome de Sjögren
Enfermedad de Addison
Hepatopatía autoinmune
Miocardiopatía
Trastornos neurológicos
Cuando un paciente presenta enfermedad autoinmune y EC, ésta última entidad es frecuentemente silente, y por ende lo habitual es que la enfermedad autoinmune sea diagnosticada primero.

CLASIFICACION
La clasificación clínica de EC ha sufrido un cambio; hoy en día la mayoría de los expertos están de acuerdo con la siguiente clasificación:
• Clásica
fundamentalmente síntomas gastrointestinales
• Atípica
Fundamentalmente síntomas no gastrointestinales - habitualmente Monosintomática u oligosintomática
• Silente
Sin síntomas a pesar de la presencia de una lesión intestinal característica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La EC presenta un cuadro clínico muy complejo y proteiforme, y hay muchas enfermedades con alteraciones mucosas similares a las de la EC.
Afecciones con alteraciones mucosas similares a la EC
• Esprue tropical
• Enteropatía del VIH
• Estados de inmunodeficiencia combinados
• Daño por radiación
• Quimioterapia reciente
• Enfermedad injerto vs. huésped
• Isquemia crónica
• Giardiasis
• Enfermedad de Crohn
• Gastroenteritis eosinofílica
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Enteropatía autoinmune
• Linfoma de células T asociado a enteropatía
• Esprue refractario
• Esprue del colágeno
(Las últimas cuatro entidades probablemente estén relacionadas con la EC)

PAPEL DE LA ENDOSCOPIA ANTE LA SOSPECHA DE ENFERMEDAD CELIACA
Si bien la endoscopía puede brindar una indicación de biopsia intestinal, tal vez no sea suficientemente sensible para detectar todas las manifestaciones de EC en una población.
Los hallazgos característicos de una endoscopía incluyen:
• Pliegues festoneados con fisuras y patrón en mosaicos
• Pliegues aplanados
• Menor tamaño y desaparición de los pliegues con insuflación máxima

BIOPSIA INTESTINAL
HistoloLas biopsias intestinales junto con una serología positiva constituyen el patrón oro para el diagnóstico de enfermedad celíaca. Se toman biopsias múltiples de la segunda o la tercera parte del duodeno. La endoscopía se ha transformado en el método más conveniente para obtener biopsias de la mucosa del intestino delgado. La biopsia por aspiración (cápsula de Crosby) brinda las mejores muestras.
Características histológicas de la enteropatía celíaca
La EC afecta la mucosa del intestino delgado proximal, con daño gradualmente decreciente en severidad hacia el intestino delgado distal, si bien en casos severos las lesiones se pueden extender hasta el íleo. El grado de daño proximal varía enormemente dependiendo de la gravedad de la enfermedad. El daño proximal puede ser muy leve en casos "silentes", con poca o ninguna anomalía detectable histológicamente en el yeyuno medio. En algunos casos pueden observarse anomalías en la mucosa gástrica y rectal.
Ocasionalmente, la lesión del duodeno y del yeyuno superior pueden ser en parches, lo que puede justificar una segunda biopsia inmediatamente en pacientes seleccionados con anticuerpos antiendomisio positivos (AEM). Sin embargo, esto sólo se justifica si las primeras tres muestras de la biopsia muestran una histología normal.

CLASIFICACION DE MARSH DE LAS LESIONES DEL INTESTINO DELGADO:
• Estadio 0 Mucosa preinfiltrativa; 5% de los pacientes con DH presentan piezas de biopsia de intestino delgado que parecen normales.
• Estadio I Aumento del número de los linfocitos intraepiteliales (LIEs) a más de 30 por 100 enterocitos.
• Estadio II Hiperplasia de las criptas. Además de los LIEs hay un aumento de la profundidad de las criptas sin una reducción de la altura de las vellosidades. La provocación con gluten puede inducir estas alteraciones, que se observan en 20% de los pacientes con DH no tratada y pacientes con EC.
• Estadio III Atrofia vellositaria; A parcial, B subtotal, C total. Esta es una lesión celíaca clásica. Se encuentra en 40% de los pacientes con DH y 10 a 20% de los parientes de primer grado de los pacientes celíacos. A pesar de los cambios marcados en la mucosa muchos individuos son asintomáticos y por lo tanto son clasificados como casos subclínicos o silentes. Esta lesión es característica de, pero no patognomónica de EC y puede también observarse con giardiasis severa, sensibilidades alimentarias en el niño, enfermedad injerto vs huésped, isquemia crónica del intestino delgado, esprue tropical, deficiencias de las inmunoglobulinas y otras deficiencias inmunes y rechazo al injerto.
• Estadio IV Atrofia vellositaria total. Se la puede considerar como la lesión terminal en un muy pequeño grupo de pacientes que no responden a la suspensión del gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas. Puede haber un depósito de colágeno en la mucosa y submucosa (esprue del colágeno, un trastorno que puede estar Relacionado con la EC). Los pacientes con lesiones tipo 4 habitualmente no responden al tratamiento con corticoides, agentes inmunosupresores o quimioterapia.

SINTOMAS CLAVE
Adultos: síntomas gastrointestinales
• Diarrea crónica (síntoma más común)
• Pérdida de peso
• Anemia
• Distensión abdominal
• Lasitud y malestar

Niños: síntomas gastrointestinales
• Trastornos del desarrollo y crecimiento, pérdida de peso, desplazamiento del percentil de peso
o de altura, estatura baja
• Vómitos
• Diarrea
• Dolor abdominal recurrente
• Emaciación muscular
• Intestino irritable
• Hipoproteinemia
• Irritabilidad y descontento

Adultos y niños: síntomas no gastrointestinales
• Deficiencia de hierro/anemia
• Dermatitis herpetiforme
• Neuropatía periférica
• Deficiencia del ácido fólico
• Densidad ósea reducida
• Infertilidad no explicada

Considerar EC en casos de:
• Deficiencia inexplicada de ácido fólico, hierro, vitamina B12
• Reducción de la albuminemia
• Hipertransaminasemia inexplicada
• Osteoporosis y osteomalacia
• Dolor abdominal recurrente o distensión abdominal
• Erupciones cutáneas
¿Por qué es tan difícil diagnosticar la enfermedad celíaca?
• Diagnósticos alternativos (a menudo síndrome de colon irritable)
• La afección puede ser oligosintomática o asintomática
• La afección puede tener períodos latentes
• Los clínicos no son "conscientes" y hay varios "mitos".
o La EC es infrecuente
o La EC se presenta sólo en individuos caucásicos
o La EC ocurre fundamentalmente en Europa y en Estados Unidos
o La EC ocurre sólo en la infancia
o La EC puede ser curada después de (un período de) tratamiento

RIESGOS
Existe un riesgo elevado de EC en:
• Parientes de primer y segundo grado (5-15% básico, 10-30% si DQ2 o DQ8+; ver sección 3.1)
• Síndrome de Down (12%)
• Enfermedad tiroidea autoinmune (5%)
• Hepatitis crónica activa
• Diabetes mellitus tipo 1 (5-6%)
• Colitis linfocítica (15-27%)
• Síndrome de fatiga crónica (2%)
• Síndrome de intestino irritable
Los pacientes con EC (de larga data no tratada) tienen un alto riesgo de:
• Cáncer (en términos generales 1.3 : 1.0)
• Linfomas malignos
• Neoplasia del intestino delgado
• Tumores orofaríngeos
• Infertilidad inexplicada (12%)
• Osteoporosis (aumento del riesgo para los pacientes con EC sintomática clásica).

CASCADA PARA EL DIAGNOSTICO DE EC
1. Autoanticuerpos y endoscopía con biopsia intestinal (patrón oro)
2. Endoscopía con biopsia intestinal
3. Autoanticuerpos
o EMA o anti-tTG o ambos (dependiendo en la disponibilidad y experiencia)
o Dot ELISA
4. Diagnóstico basado en "aspectos clínicos" con mejoría clínica después de una dieta libre de gluten basada en maíz y en arroz
Si bien la endoscopía es una herramienta muy útil para detectar EC, no se puede confiar en ella como
procedimiento diagnóstico único. La presencia de marcadores de atrofia mucosa pueden ser altamente
sugestivos de EC en lugares donde la enfermedad es común, pero en otras áreas del mundo puede haber varios diagnósticos diferenciales - por ejemplo esprue tropical, desnutrición, enfermedad de cadena pesada, etc.
Sin embargo, el procedimiento es muy útil cuando los marcadores están muy elevados en el curso de endoscopías solicitadas por otras razones. Luego el endoscopista debe estar alerta y proceder a una biopsia intestinal.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CELIACA
Manejo
El tratamiento actual para EC es una dieta estricta libre de gluten de por vida.
Abordaje inicial:
• Indicar una dieta "natural" libre de gluten
• Derivar al paciente a dietista y/o grupo de apoyo (ver los sitios web a continuación)
• Realizar el screening de la deficiencia de hierro y folato
• Aconsejar pruebas de densidad ósea (en algunos casos)
• Indicar suplemento de vitamina D y calcio si el paciente tiene osteoporosis
• Aconsejar el screening serológico de los parientes de primer y segundo grado

PERSISTENCIA DE LOS SINTOMAS
Una dificultad común con la DLG es la presencia de gluten oculto en los alimentos procesados y/o
medicamentos (si bien esto es infrecuente).
La persistencia de síntomas casi siempre es provocada por la ingestión contínua de gluten.
Razones para la persistencia de síntomas:
• Ingesta (inadvertida) de gluten (esta es la razón más común)
• Diagnóstico equivocado
• Intolerancia a la lactosa o la fructosa
• Otras intolerancias a los alimentos
• Insuficiencia pancreática
• Colitis microscópica
• Aumento de la proliferación bacteriana
• Colitis del colágeno o esprue del colágeno
• Síndrome del intestino irritable
• Yeyunitis ulcerosa
• Linfoma de células T asociado a enteropatía
• EC refractaria
Las últimas tres entidades pueden ser consideradas como complicaciones de una EC de larga data.

Fuente: www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/enfermedad_celiaca.pdf
Equipo de revisión
• Professor J. Bai (Coordinador)
• Professor E. Zeballos†
• Professor M. Fried
• Professor G.R. Corazza
• Professor D. Schuppan
• Professor M.J.G. Farthing
• Professor C. Catassi
• Professor L. Greco
• Professor H. Cohen
• J.H. Krabshuis